刻苏® 注射用盐酸尼非卡兰治疗房扑、房颤的临床观察研究

版本号: Version 1.0

版本日期: 2020 年 02 月 28 日

患者姓名
    ____________
研究中心名称
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研究科室
心内科
CCU
心外科
心外ICU
急诊科
EICU
其他
研究医生姓名
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患者一般情况
填空1    ____________
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填空3    ____________
填空4    ____________
此次住院期间主要诊断
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患者是否有心律失常病史
既往类型
是否有器质性心脏病
请选择
请选择
30天内是否曾行心脏相关手术
请选择
请选择
本次心律失常诊断
房扑
房颤
室上速
本次心律失常开始时间
填空1    ____________
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填空3    ____________
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填空5    ____________
本次有无其他抗心律失常药物联合治疗
给药方式
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填空5    ____________
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填空7    ____________
疗效评价
请选择
请选择
自患者开始用药至研究结束,是否发生不良事件
患者病程
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患者医嘱(用药记录)
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患者转复前后心电图
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其他检查或信息
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