防疫信息摸排表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

到达长沙的日期（如果一直都在，填写一直在长）

____________

地区（某市某区/县）

____________

现居地（具体到街道，小区，门牌号）

____________

健康码

点击进行拍照

行程码

点击进行拍照

近期核酸结果（几月几日阴性）需要多次

____________

14天旅居史（长沙内填长沙，长沙外具体到街道信息）

____________

8题 | 被引用1次

模板修改

使用此模板创建