员工健康调查问卷

说明:

1)健康问卷的目的是: 了解公司员工的身体健康状况,针对亚健康人群计划提供公司健康产品用于健康管理,改善亚健康状态。

2)个人信息保存方式及期限:保存于广东完美生命健康科技研究院有限公司,长期保存。

3)如涉及变更处理个人信息的方式、目的、种类、保存期限等内容,会提前联系本人征得个人同意后,再进行变更处理。

4)如需变更或撤回个人信息,需提前5天发送邮件至研发中心(yfzx@perfect99.com)提出申请。

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(一)基本信息
姓名
    ____________
性别
民族
    ____________
出生年月
日期    ____________
身高体重
身高(m)    ____________
体重(kg)    ____________
居住地
省份
城市
区/县
详细地址
您在该地居住多少年?
    ____________
您现在是否在怀孕期:
您现在是否在哺乳期:
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(二)生活方式
通常情况下您的饮食口味是?
很咸
偏咸
偏淡
很淡
不清楚
通常情况下,您的饮食是?
很油腻
较油腻
差不多
较清淡
很清淡
不清楚
您吃辣味食物的频率是?
每餐
每天
4-6次/周
1-3次/周
1次/周
不清楚
近一年,您大多数时候排便是否规律:
 您大多数时候的排便次数
≥3次/天
1~2次/天
1次/2天
1次/3天
≤1次/4天
 您平常的粪便形态是:
硬结状,如羊粪;
长条状,圆柱体型,如香蕉;
分段样,柔软块状;
稀便样
 近一年,您参加的运动类型有(可多选):
跑步
散步
打篮球
踢足球
打乒乓球
打羽毛球
打排球
跳操或跳舞
游泳
踢毽子
瑜伽
哑铃
俯卧撑
仰卧起坐
健身房器械
骑单车
其他
不运动
不清楚
如有运动,您的平均运动次数:
1--2次/周
3--4次/周
4--5次/周
6--7次/周
1次/2周
1次 /月
不清楚
如有运动,您的平均每次运动时长:
30min
30-60min
1-2h
2-3h
3h
您是否吸烟?
是,吸烟频率
您是否饮酒?
是,饮酒频率
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(三)基本健康情况
您认为自己的工作生活压力如何:
很大
较大
一般
较小
很小
不清楚
您是否有过焦虑现象?
您是否有过轻度抑郁现象?
 近一年,您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
不清楚
近一年,您的药物催眠情况
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
不清楚
您的皮肤属于哪种类型:
干性皮肤
油性皮肤
混合型皮肤
中性皮肤
敏感性皮肤
其他
您是否有皮肤问题:
过敏
痘痘、粉刺
皮炎
出油
粗糙、无光泽
暗黄、色斑
毛孔粗大
皱纹
其他
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(四) 用药史
 您近2周内是否使用抗生素?
 若您近2周内使用过抗生素,请选择抗生素种类(可多选):
青霉素类(青霉素、氨苄青霉素、苯唑青霉素等);
头孢类(头孢唑啉、头孢美唑、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松等);
大环内酯类(红霉素,螺旋霉素、麦迪霉素、阿奇霉素等);
喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、吡哌酸、氟哌酸等);
氨基糖甙类(庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等);
其他
不清楚
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(五)既往体检史
您上次做健康体检的时间
日期    ____________
请基于上次健康体检结果,填写以下问题:
您是否有肥胖或体重指数(BMI)超标?
是,您的体重指数(BMI)是
您是否有过高血压?
是,您的血压值是
您是否有过高血糖或糖尿病?
是,您的血糖值是
您是否有过高血脂/胆固醇/甘油三酯?
是,您的血脂是
您是否有过高尿酸血症?
是,您的高尿酸值是
您现在是否有过痛风?
您现在是否有过心脏疾病?
是,具体疾病类型是
您现在是否有过肺部疾病?
是,具体疾病类型是
您现在是否有过甲状腺疾病?
是,具体疾病类型是
您现在是否有过胃病?
是,具体疾病类型是
您现在是否有过肠道疾病?
是,具体疾病类型是
您现在是否有过肝脏疾病?
是,具体疾病类型是
您现在是否有过胆囊疾病?
是,具体疾病类型是
您现在是否有过胰腺疾病?
是,具体疾病类型是
您现在是否有过脾脏疾病?
是,具体疾病类型是
您现在是否有过肾脏疾病?
是,具体疾病类型是
您是否有过大型创伤或手术史?
是,具体创伤或手术类型是
 您是否有过乳腺疾病
是,具体疾病类型是
您是否有过宫颈疾病?
是,具体疾病类型是
您是否有过阴道疾病?
是,具体疾病类型是
 您是否有前列腺疾病?
是,具体疾病类型是
最后,您是否愿意提供上次体检报告的复印件?
您的体检报告上传
【选择文件】(5MB以内)
问卷到此结束,谢谢您的合作,祝您身体健康!

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