罗山路社区小区居民因身体原因不能出门做核酸人员登记表

罗山路社区全员核酸检测时间内因身体原因不能出门人员请填写此表进行登记，社区将安排人员上门进行采样。

你的姓名

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联系方式

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性别

男

女

身份证号码

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需要上门的详细地址

所属小区 ____________

楼号及单元号 ____________

是否申请采样码

是

否

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