府青区—隔离人员信息收集

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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工号

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电话

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门店

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健康码

情况（红/绿/黄）

绿码

黄码

红码

疫苗接种情况

一针

二针

接种完毕

未接种

7.15及以后是否核酸

是

否

7.15及以后核酸次数（填数字）

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最近一次核酸结果

阴性

阳性

是否向社区街道报备

是

否

是否隔离

是

否

隔离状态（居家/酒店集中/门店）

居家

酒店

门店

现居住地

（格式：XXX区XXX小区）

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是否安装

门磁报警设备（防疫人员安装的，开门就会响）

是

否

是否已经返岗，正常上班

是

否

隔离开始日期

日期 ____________

隔离结束日期

日期 ____________

已隔离天数

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