2、请选择疾病的名称：(可多选)
A.高血压病
B.脑卒中
C.冠心病
D.外周血管病
E.心力衰竭
F.糖尿病
G.肥胖症
H.慢性肾脏疾病
I.慢性阻塞性肺病
J.骨质疏松
K.痛风
L.恶性肿瘤
M.风湿免疫性疾病
N.精神疾病、
O.高脂血症
P.其他______
3.、您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗?
4.、您及您的家人是否具有以下的慢性病
A. 三高、心脑血管疾病
B. 风湿、类风湿
C. 甲状腺功能异常
D. 过敏性鼻炎、哮喘
E. 癌前期病变
F. 慢性肾脏类疾病
6、请您确认具体疾病或异常的名称：(可多选)
A.高血压
B.脑卒中
C.冠心病
D.外周血管病
E.糖尿病
F脂肪肝
G.慢性肾脏疾病
H.慢性胃炎或胃溃疡
I.幽门螺杆菌感染
J.胃息肉
K.肠道息肉
L.慢性阻塞性肺病
M.哮喘
N.慢性胰腺炎
O.骨质疏松
P.慢性肝炎或肝硬化
Q.慢性胆囊炎、胆石症
R.结核病
S.类风湿性关节炎
T.前列腺炎或肥大
U.慢性乳腺疾病
V.人乳头瘤病毒(HPV)感染
W.血脂异常
X.尿酸升高
Y.恶性肿瘤
Z.其他______
8、请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄：____岁。
9、您对自己身体的健康信息有过关注吗？
A. 没兴趣
B. 很少关注
C. 生病时才关注
D. 经常关注
10、您定期或不定期做体检吗？
A .没做过
B. 不想做
C. 很少做
D. 定期做
13、您认为影响健康的主要因素有那些？
A. 遗传因素
B. 环境影响
C. 生活习惯
D. 其他
14、您周围的人患有以下那些疾病？
A. 肥胖症
B. 糖尿病
C. 心脑血管病
D. 高血压
E. 肿瘤
17、您认为最有效预防疾病的方法是什么？
A. 经常体检
B. 吃保健品
C. 多运动
D. 了解自己身体情况，针对性预防
18、与一年前比，您的体重是：
A. 增加
B. 基本不变
C. 下降
D. 不清楚
19、您近来的亚健康症状有哪些？
A.免疫力较低，容易感冒
B. 易疲劳，乏力，气短
C. 肥胖（整体肥胖或局部肥胖，如腹部）
D. 便秘、腹泻、大便不正常
E. 肩、颈、腰。四肢疼痛
F. 失眠，晕，耳闷，耳鸣，记忆力衰减
G. 腹部不适（腹胀，腹痛，不想吃饭喜欢重口味食物）
H. 妇科疾病
I. 身体无不适
J. 其他
20、您对自己的身体健康管理得怎么样？
A. 没管理过
B. 不想管理
C. 管理得不好
D. 管理得很好
21、如果有好的改善亚健康的方法您是否愿意尝试并分享给朋友？
23、您现在感觉最需要解决或最受困扰的是哪方面的健康问题？
24、您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上