下腰背痛
a 无任何疼痛
b 偶尔轻微疼痛.
c 频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛
d 频发或持续的严重疼痛
腿痛兼或麻刺痛
a 无任何疼痛
b 偶尔轻微疼痛.
c 频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛
d 频发或持续的严重疼痛
步态
a 正常
b 即使感肌肉无力，也可步行超过500米
c 步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力
d 步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力
运动障碍
a 正常(肌力5级)
b 轻度无力(肌力4级)
c 明显无力(肌力0-3级)
日常活动受限度请选择以下选项
| | 正常 | 轻度受限 | 明显受限 |
| 1.平卧翻身 | | | |
| 2.站立(大约1小时) | | | |
| 3.洗漱 | | | |
| 4.前屈 | | | |
| 5.坐位 | | | |
| 6举重物 | | | |
| 7.行走 | | | |
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是
①比1年前好多了
②比1年前好一些
③跟1年前差不多
④比1年前差一些
⑤比1年前差多了
以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何？
| | ①限制很大 | ②有些限制 | ③亳无限制 |
| 1.重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等: | | | |
| 2.适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 | | | |
| 3.手提日用品。如买菜、购物等: | | | |
| 4.上几层楼梯: | | | |
| 5.上一层楼梯: | | | |
| 6.弯腰、屈膝、下蹲: | | | |
| 7.步行1500米以上的路程: | | | |
| 8.步行1000米的路程: | | | |
| 9.步行100米的路程: | | | |
| 10.自己洗澡、穿衣: | | | |
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
| | ①是 | ②不是 |
| 1.减少了工作或其他活动时间: | | |
| 2.本来想要做的事情只能完成一部分: | | |
| 3.想要干的工作或活动种类受到限制: | | |
| 4.完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力): | | |
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?
| | ①是 | ②不是 |
| 减少了工作或活动时间: | | |
| 本来想要做的事情只能完成一部分: | | |
| 干事情不如平时仔细: | | |
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度.上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
①完全没有疼痛
②有一点疼痛
③中等疼痛
④严重疼痛
⑤很严重疼痛
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
①完全没有影响
②有一 点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
| | ①所有的时间 | ②大部分时间 | ③比较多时间 | ④一部分时间 | ⑤小部分时间 | ⑥没有这种感觉 |
| 您觉得生活充实: | | | | | | |
| 您是一个敏感的人: | | | | | | |
| 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来: | | | | | | |
| 您的心理很平静: | | | | | | |
| 您做事精力充沛: | | | | | | |
| 您的情绪低落: | | | | | | |
| 您觉得筋疲力尽: | | | | | | |
| 您是个快乐的人: | | | | | | |
| 您感觉厌烦: | | | | | | |
| 不健康影响了您的社会活动(如走亲访友): | | | | | | |
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
| | ①绝对正确 | ②大部分正确 | ③不能肯定 | ④大部分错误 | ⑤绝对错误 |
| 我好象比别人容易生病: | | | | | |
| 我跟周围人一样健康: | | | | | |
| 我认为我的健康状况在变坏: | | | | | |
| 我的健康状况非常好: | | | | | |