1. 入院时护士为您理入院手续速度快吗？（单选，必填）
A. 非常及时 5分
B. 比较及时 4分
C. 一般 3分
D. 比较不及时 2分
E. 非常不及时 1分
本题如勾选D、E选项，则需增加调查以下内容：（多选）
您认为导致入院手续办理时间长的原因是：
A. 等待床位
B. 等待核酸结果
C. 手机申请陪护
D. 护士边为您办手续边做别的事
E. 护士告知您内容太多
F. 护士书写东西很多
G. 其它 （此栏设制为填空，必填）
2. 入院时，病房护士是否有为您介绍过病房里的环境设施（例如尿粪标本存放位置、开水间/微波炉位置、呼叫铃和床栏使用方法等）？（单选，必填）
A. 非常详细 10分
B. 比较详细 8分
C. 一般 6分
D. 不太详细 4分
E. 非常不详细 2分
3. 此次住院期间，您认为护士对您礼貌、尊重吗？（单选，必填）
A. 非常礼貌 10分
B. 比较礼貌 8分
C. 一般 6分
D. 不太礼貌 4分
E. 非常不礼貌 2分
4. 住院期间，您是否知晓每日照顾您的责任护士？（单选，必填）
5. 您觉得护士的操作技术熟练吗？（单选，必填）
A. 非常熟练 10分
B. 比较熟练 8分
C. 一般 6分
D. 不太熟练 4分
E. 非常不熟练 2分
6. 按铃呼叫护士时，护士多久响应？（单选，必填）
A. 非常及时（3-5min） 10分
B. 比较及时(6-10min） 8分
C. 一般(11-15min) 6分
D. 不太及时(16-20min ） 4分
E. 非常不及时（21-25min） 2分
7. 在您输液过程中，护士会巡视输液情况吗？（单选，必填）
A. 总是 5分
B. 经常 4分
C. 有时 3分
D. 偶尔 2分
E. 从不 1分
8. 在您住院过程中护士向您宣教（如饮食、活动，用药注意事项、检查，手术注意事项，疾病相关知识）有详细吗？（单选，必填题）
A. 非常详细 10分
B. 比较详细 8分
C. 一般 6分
D. 不太详细 4分
E. 很不详细 2分
* 本题如勾选C、D、E选项，则需增加调查以下宣教不够的内容
您认为护士宣教不够的内容有：（多选题）
A. 饮食
B. 引流管护理
C. 术前准备内容
D. 活动时间、方式
E. 用药目的、用药注意事项、药物副作用
F. 医技检查注意事项
G. 疾病康复知识
H. 出院指导
I. 其它 （此栏设制为填空，必填）
9. 当你疼痛时，护士能尽力帮助您减轻疼痛吗？（单选，必填）
A. 非常尽力 5分
B. 比较尽力 4分
C. 一般 3分
D. 不太尽力 2分
E. 完全不尽力 1分
10. 当您有疑问向护士咨询时，护士总是耐心解答吗？（单选，必填）
A. 非常耐心 10分
B. 比较耐心 8分
C. 一般 6分
D. 不太耐心 4分
E. 非常不耐心 2分
11. 病房的卫生间是否干净整洁？（单选，必填）
A. 非常干净整洁 5分
B. 比较干净整洁 4分
C. 一般 3分
D. 不干净偶有异味 2分
E. 非常不干净总有异味 1分
12. 您所在的病房安静吗？（单选，必填）
A. 非常安静 10分
B. 比较安静 8分
C. 一般 6分
D. 比较不安静 4分
E. 非常不安静 2分
* 本题如勾选D、E选项，则需增加调查以下不安静原因
病室不安静的原因（多选）：
A. 电视音量大
B. 其他患者/陪护人员聊天音量大
C. 其他患者/陪护人员手机音量大
D. 孩子吵闹
E. 仪器/治疗车噪音大
F. 医务人员说话/操作声大
G. 保洁员说话/操作声大
H. 床位太多
I. 装修、基建工程
J. 窗外吵闹
K. 其它 （此栏设制为填空，必填）
13. 在进行护理治疗时，护士会不会注意用拉帘、遮挡等方式保护您的隐私？（单选必填）
A. 非常注意 5分
B. 比较注意 4分
C. 一般 3分
D. 不太注意 2分
E. 非常不注意 1分
14. 总体来说，您对住院期间的护士服务的满意度打多少分（100分为满分，60分及格）？（设制填空，必填） 分