中旗施工队人员离宁申报表

请大家真实严谨填写以下内容

姓名

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施工队单位名称

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手机

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现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

离宁日期

日期 ____________

离宁交通方式

自驾

火车

飞机

轮船

目的地址

省份

城市

区/县

详细地址

目的地址是否涉及疫情区

是

否

预计返宁日期

日期 ____________

返宁交通方式

自驾

火车

飞机

轮船

本人承诺对申报内容的真实性负责，如有虚假隐瞒等本人自愿承担所有责任

请在此处签名

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