糖尿病患者信息调查

你好!为了改善和提高糖尿病患者的自我管理,我们需要了解您的真实,请仔细阅读以下每个条目,在每个条目中选择适用于你情况的选项。请回答每个条目,选择没有对错之分。对于您的相关材料,我们向您保证将严格保密。

                                                                                                 感谢您的参与!

年龄
≥60
<60
性别
文化水平
小学及以下
初中
高中
大学及以上
是否糖尿病并发症
BMI水平
≥24
24
家庭月收入
≤3000
3001-5000
>5000
独居
自我调节疲劳量表 评分1-5分 (反向计分)
非常不同意 不同意 不确定 同意 非常同意
我感觉经历充沛
我能很轻松的设定目标
我很难执行我的运动计划
作出决定对我来说不是问题
与朋友们保持联系对我来说很容易
记住某事对我来说很困难
我有过要破坏某样东西的冲动
我总是想一些令人不快的事情
我试图回避讨论或思考困扰我的问题
我总是无法控制自己发脾气
我有过要殴打或伤害别人的冲动
我很容易沮丧
我能很好的处理压力
我很容易哭泣
坚持健康的饮食对我来说很容易
我总是喜怒无常
自我效能 评分1-10 逐渐升高
1级 2级 3级 4级 5级 6级 7级 8级 9级 10级
是否有决心认真执行每天早、中、晚三餐固定时间以及固定食量完成饮食
是否与非糖尿病人同时进餐时,保持合理的饮食 习惯
如果出现饥饿感时,是否有战胜食物诱惑的决心
是否能够坚持每次15-30分种,4-5次/周
是否有信心在运动时,避免出现低血糖问题
当出现血糖升高或者变化时,是否能够进行及时正确处理
如果身体感觉不适时,是否能够根据自身状况及时进行判断以及就医
是否具备对糖尿病病情的控制心,让其疾病无法影响生活质量
慢性病自我管理-运动维度(0-4分)
没有 每周不到30分钟 每周30-60分钟 每周1-3小时 每周3小时以上
伸展或体能锻炼
散步
游泳或水上运动
骑自行车
其他耗氧锻炼活动(爬楼梯、滑雪等)
自我管理行为-认知症状维度 0-5分
从来不 几乎不曾 有时 经常 几乎每次 总是
设法在心里远离不舒服的症状假装他不是身体的一部分
不把它当作是一种不舒服,而是把他想象为其他的感觉,像一种暖和、麻木的感觉
做智力游戏或唱歌使您的注意力从不舒服症状转移开来
做渐进性肌肉放松活动
做一些想象或引导性想象活动,如想象您自己身处其他地方
以积极的方法与自己谈判
自我管理行为-与医生交流维度 0-5分
从来不 几乎不曾 有时 经常 几乎每次 总是
事先写下要问的问题去问医生
询问你想知道的事情和您治疗措施中不懂的方面
与医生讨论任何与您所患疾病有关的个人问题

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