生长发育调查问卷
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主诉（您的需求）：
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小朋友的姓名
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小朋友的年龄（岁）
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小朋友的出生年月
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小朋友性别
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患儿孕次和产次（第 胎/
第 产）
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出生时孕周
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出生时体重（kg）
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出生时身长（cm）
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出生时有无窒息，抢救等病史（有/无）
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患儿近一年的身高增长量（cm）
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家族中是否有糖尿病、肿瘤、肝炎（甲肝、乙肝、丙肝）、地中海贫血等家族遗传病史？如有，请务必标明
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胃口（好 / 一般 / 差）
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偏食（有/无）
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保健品、补品进食史（有/无）
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近期头晕头痛、恶心呕吐（有/无）
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户外运动（有/无）
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夜间睡眠质量（良好/一般/差）
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父亲年龄（岁）
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父亲籍贯
（省市）
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父亲身高（cm）
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父亲开始发育的年龄（岁）
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母亲年龄（岁）
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母亲籍贯
（省市）
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母亲身高（cm）
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母亲月经初潮的年龄（岁）
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期望身高值（cm）
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