0804茂职隔离点隔离人员生活及心理状况问卷调查表

为了能更好地了解您的隔离生活及心理状况，以便我们更好地开展工作，请您抽出1-2分钟时间完成以下问卷调查。选项没有对错之分，请如实填写，我们承诺保护您的隐私。

姓名

____________

性别

男

女

手机号码

____________

房号

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您觉得隔离点的生活条件怎么样？

满意

一般

极不满意

目前您最需要的帮助是什么？

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您目前的情绪状况（可多选）

开心

平静

担心

恐慌

生气、愤怒

厌烦

身体有哪里不舒服吗（没有写“无”，如有请具体填写：如头晕、肚子痛等）

____________

在隔离点，您有打发时间的方式吗？

有

没有

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