7月29日以来山南市教育系统教职工区内旅居史信息台账（仅限去过拉萨、日喀则、阿里的老师）-调查问卷模板-问卷网

姓名

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性别

男

女

工作单位

加查县中学

加查县教育局教研室

加查县安绕镇小学

加查县加查镇小学

加查县拉绥乡小学

加查县拉绥乡藏木小学

加查县冷达乡小学

加查县洛林乡小学

加查县坝乡小学

加查县第一双语幼儿园

加查县第二双语幼儿园

身份证号

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家庭住址(加查）

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手机

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疫苗接种情况

第一针

第二针

第三针

未接种

区内旅居出发地（如：加查、泽当）

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区内旅居出发日期

日期 ____________

区内旅居地

拉萨

日喀则

阿里

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到达拉萨时间（未去拉萨填20800101）

日期 ____________

离开拉萨时间（没去拉萨填20800101）

日期 ____________

到达日喀则时间（没去填20800101）

日期 ____________

离开日喀则时间（没去日喀则填20800101）

日期 ____________

到达阿里时间（没去填20800101）

日期 ____________

离开阿里时间（没去填20800101）

日期 ____________

具体行程轨迹（如加查-泽当-拉萨-.....)

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目前您所在城市

拉萨

山南

日喀则

阿里

林芝

其他

到达山南时间

日期 ____________

核酸检测情况

是

否

核酸结果

阴性

未出

是否隔离

是

否

隔离时间

日期 ____________

隔离要求（如3+3、居家、集中）

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隔离解除时间

日期 ____________

工作单位

加查县中学

加查县教育局教研室

加查县安绕镇小学

加查县加查镇小学

加查县拉绥乡小学

加查县拉绥乡藏木小学

加查县冷达乡小学

加查县洛林乡小学

加查县坝乡小学

加查县第一双语幼儿园

加查县第二双语幼儿园

统计时间日期

日期 ____________

签名

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7月29日以来山南市教育系统教职工区内旅居史信息台账（仅限去过拉萨、日喀则、阿里的老师）

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