B11学生旅居史调查

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姓名（学生姓名）

____________

海南户籍滞留在海南的学生

是

否

非海南户籍，但滞留在海南的学生

选项1

选项2

是否7月23日-8月8日18时从湛江返江门

是

否

7月23日以来，是否接触过湛江返江门人员

是

否

是否7月23日-8月8日18时从茂名返江门

选项1

选项2

7月23日以来，是否接触过茂名返江门人员

是

否

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