生活方式调查表

此表将作为您的健康评估,请如实填写。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
饮食调查(19)
您通常能够按时吃三餐吗?
A.能
B.偶尔不能
C.不能
您常暴饮暴食吗?
A.是
B.否
您经常吃夜宵吗?
A.不吃
B.偶尔吃(一个月2到3次)
C.经常吃(每周一次以上)
您参加请客吃饭(应酬)情况
A.不参加或偶尔参加(1~2次/月)
B.比较多(1~2次/周)
C.经常参加(3~5次/周)
D.非常频繁(大于5次/周)
您的饮食口味?
A.清淡
B.辛辣
C.热烫
D.偏咸(日食盐6~8g)
E.较咸(日食盐9~10g)
F.很咸(日食盐大于10g)
您的饮食偏好?
A.油炸食品
B.甜食
C.快餐
D.熏制,腌制品
E.吃零食(适量坚果除外)
F.喝粥(大于等于2次/天)
G.其他
您每天吃几碗饭(100g米/碗)?
A.5~6碗
A.5~6碗
B.大于等于6碗
C.2.5碗~4碗
D.小于2碗
您喝牛奶吗?(300ml/杯)
A.不喝
B.偶尔喝(1~2杯/周)
C.经常喝(3~5杯/周)
D.每天都喝一杯
您平均每天吃多少个鸡蛋?
A.不吃
B.平均1~2个/周
C.平均3~5个/周
D.平均每天都吃一个以上
您吃豆类及豆制品吗?
A.不吃
B.小于100g/周
C.100~200g/周
D.200~250g/周
您平均每天吃多少个水果?
A.不吃
B.平均1~2个/周
C.平均3~5个/周
D.平均每天都吃一个
您每天吃多少蔬菜?
A.小于100g
B.100到299g
C.300到500g
D.大于500g
您平均每天吃多少肉(猪,牛,羊,禽)?
A.小于40g
B.40~75g
C.大于75g
D.不吃
您吃肥肉油脂多少?
A.很少(小于25g)
B.一般(25~30g)
C.经常吃(31~40g)
D吃很多
D.经常吃(大于40g)
您吃动物内脏吗?
A.不吃
B.偶尔吃(1~2次/周)
C.经常吃(大于等于3次/周)
您吃鱼肉海鲜吗?
A.不吃
B.偶尔吃(一个月2到3次)小于40g每天)
C.经常吃(40~75g/天)
您喝咖啡吗?
A.不喝
B.偶尔喝(1~2次/周)
C.经常喝(3~5次/周)
您经常喝含糖饮料(果汁,可乐)吗?
A.不喝
B.偶尔喝(1~2次/周)
C.经常喝(3~5次/周)
D.每天都喝(大于五次每周)
您每天喝水(包括汤)大概多少杯(约200ml/杯)?
A.小于3杯/天
B.3~5杯/天
C.6~8.5杯/天
D.大于等于9杯/天
吸烟调查(4)
您吸烟吗?
A.不吸
B.曾吸烟,一戒烟已戒烟1年以上
C.吸烟
D.被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周一天以上)
您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)________支
    ____________
您持续抽烟多少年了?(含戒烟前)________年
    ____________
您戒烟多长时间了?_______年
    ____________
饮酒调查(6)
您喝酒吗?(平均每周饮酒一次以上)
A.不喝
B.喝
C.以前喝现已戒酒(戒酒一年以上)
您一般喝什么酒?
A.白酒
B.啤酒
C.红酒
D.什么都喝
您每周喝几次酒?(含喝酒前)
A.1~2次
B.3~5次
C.5~7次
D.大于7次
您每次喝几两?一两相当于50ml白酒、白酒、100ml红酒、300ml啤酒)
A.1两
B.1~2两
C.3~4两
D.大于五两
您持续喝酒多少年了?(含戒酒前)_______年
    ____________
您戒酒多长时间了?_______年
    ____________
运动调查(10)
您参加运动锻炼吗?
A.不参加
B.偶尔参加
C.经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼时间30分钟)
您常采用的运动锻炼方式:(可多选)
A.散步
B.慢跑
C.游泳
D.骑自行车
E.爬楼梯
F.球类
G.交谊舞
H.瑜伽
I.健身操
J.力量锻炼
K.登山
L.太极拳
M.其他
您每周锻炼几次?
A.1~2次
B.3~5次
C.大于五次
您每次锻炼多长时间?
A.小于30分钟
B.30到60分钟
C.大于六十分钟
您坚持锻炼多少年了? _______年
    ____________
您工作的体力强度
A.脑子劳动为主
B..轻体力劳动
C.中度体力劳动
D.重体力劳动
E.不工作
您每周工作几天?
A.小于3天
B.3到5天
C.大于五天
您每天平均工作多少小时? ______小时
    ____________
除工作学习外,您每天坐着的时间有多久?
A.小于2小时
B.2到4小时
C.4到6小时
D.大于6小时
您参加户外娱乐活动吗?
A.不参加
B.偶尔参加(小于等于1次/周)
C.少部分时间(2~3次/周)
D.经常参加(大于3次/周)
睡眠健康(4)
最近一个月的睡眠情况:
A.好
B.一般
C.差
您睡眠差的主要表现:
A.入睡困难
B.早醒
C.多梦或噩梦
D.夜起
E.熟睡时间短
F.其他
影响你睡眠的主要原因?
A.工作压力大
B.负荷生活事件
C.环境干扰
D.躯干不适或疾病
E.气候变化
F.药物
G.倒班或倒时差
H.其他
您每天平均睡眠时间:(不等于卧床时间)
A.小于5小时
B.5到7小时
C.7到9小时
D.大于9小时
环境健康(1)
您的工作或者生活场所经常会接触到那些有害物质?
A.无或很少
B.噪音,震动
C.电磁辐射
D.粉尘
E.化学污染
F.空气污染
G.建筑装修
H.烹饪油烟
I.其他

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