精准贫困户的遴选情况调查问卷

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您的年龄

20以下

20以上

您居住在

城镇

农村

您的家庭年收入是

1200元及以下

1200元至2300元

2300元至3200元

3200元至5000元

5000元及以上

您家是否在城镇购买了商品房（门市房）或异地自建（购买）住房（扶贫搬迁除外）？

是

否

您家是否有拖拉机，铲车，货车，面包车或轿车等大型机具，家用汽车？

是

否

您家的劳动力人数

3人以下

3-5人

6-8人

8人以上

您家收入的主要来源是

种植业

养殖或畜牧业

商业收入或投资收入

工资收入

其他

您认为自己的家庭的经济状况是

十分贫困

比较贫困

正常

达到小康

达到富裕

家庭中是否患有重大疾病且贫困的人员

是

否

家庭中是否有残疾人员？

是

否

你家支出主要用于哪些方面？

生活

生产

教育

其他

您家的口粮是怎么解决的？

完全自产，够吃

借或买一点，基本够吃

吃国家季节性粮食救济

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