来访者信息表（保密）
为了更快更好的解决您遇到的困扰，请您仔细阅读每一道题的描述，确保明白每一道题目的含义后，根据您的实际情况，如实详细的填写表中信息。保密原则是每一个心理咨询师最基本的职业操守，请放心填写。
（共16题）
姓名
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性别
男
女
年龄
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电话号码
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微信号
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民族
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文化程度
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宗教
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职业
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兴趣
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家庭成员情况及关系如何
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单位及朋友关系如何
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病史、精神病史（本人或家庭成员）
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酗酒、吸烟、自杀企图、自残史
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先前咨询治疗情况
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目前的主要问题
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若您在填表过程中，对表格内容及咨询流程有疑问，请拨打：潘老师 17792948512（微信同）
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