关于高度近视(600度以上)遗传病的调查问卷
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性别
男
女
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的生活中是否经常需要戴眼镜?
是
否
如果需要戴眼镜,您的眼睛度数大概在多少
300-400
400-500
500-600
600-700
700-800
800以上
您平时是否注意保护视力?
是
否
您对于患有高度近视(600度以上)有没有想说的
____________
在您的直系亲属中,是否有患高度近视?
是
否
高度近视的患者与您的血缘关系是?
____________
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