同山镇老年人居家养老需求调研问卷

亲爱的居民：

您好！我是同山社工站的社工，我们目前在东和乡开展助老、扶老等服务，现在就老年人的居家养老需求，特征求您的意见。您提供的信息和建议对我们至关重要。此次调查问卷均为匿名填写，任何信息都只作为服务参考资料，将严格遵守保密原则。非常感谢您的支持和配合。

您的性别

男

女

您的年龄：（身份证）

____________

您的居住方式？

（1）独居

（2）和配偶居住

（3）与子女一起居住

（4）和亲属一起居住

（5）其他

您的身体状况？

（1）健康

（2）比较健康

（3）一般

（4）身体不好

（5）长期患病

您患过什么疾病？

____________

是否需要长期服药？

（1）需要

（2）不需要

您的文化程度？

（1）小学及以下

（2）初中

（3）中专及技工

（4）高中

（5）大专及以上

您的婚姻状况？

（1）未婚

（2）已婚

（3）分居

（4）离婚

（5）丧偶

您与邻居的来往频率如何？

（1）每天都有

（2）一周多次

（3）一月多次

（4）一年几次

（5）没有

您的收入来源？

（1）工作所得

（2）退休金收入

（3）配偶

（4）子女

（5）社会救助

（6）其他

您的收入水平（单位：元）？

（1）1500元及以下

（2）1500-3000元（含3000元）

（3）3000-4500元（含4500元）

（4）4500元以上

您的日常用餐是怎么解决的？

（1）自己做

（2）子女做

（3）爱心食堂送餐

（4）其他

您目前的日常生活主要由谁来料理？

（1）自己

（2）配偶

（3）子女（包括女婿、儿媳、孙辈）

（4）其他亲友

（5）邻居

（6）保姆或钟点工

（7）养老院服务

您的兴趣爱好是？

（1）棋牌

（2）舞蹈

（3）唱歌

（4）书画

（5）运动

（6）乐器

（7）其他

您一天主要的生活安排是什么？

（1）家务劳动

（2）看电视听广播

（3）看书看报

（4）照顾孙子孙女

（5）散步

（6）打牌或打麻将

（7）太极、广场舞

（8）其他

您平时的主要业余活动是什么？

（1）看书看报

（2）看电视

（3）听广播

（4）跳广场舞

（5）打麻将

（6）其他

您日常的主要活动场所有哪些？

（1）家里

（2）社区老年活动中心

（3）运动健身场所

（4）社区内亭台休息处

（5）其他

您在生活中遇到过哪些问题？

（1）疾病困扰

（2）孤独无助

（3）与社区其他组织沟通矛盾

（4）家庭关系矛盾

（5）休闲娱乐活动缺乏

（6）经济困难

（7）其他

您希望社区提供什么样的服务？

（1）日间照料

（2）送餐服务

（3）家政服务

（4）陪护服务

（5）其他

如果社区举办老年人的活动，您更倾向于参加哪些活动？

（1）健康检查

（2）康复护理

（3）情绪疏导关怀

（4）手工艺小组

（5）棋牌小组

（6）歌舞学习

（7）体育户外活动

（8）家政服务

（9）其他

您希望自己在社区活动中学到哪方面的知识？

（1）慢性疾病的认知和康复知识

（2）现代科技如手机、电脑

（3）防骗防盗知识

（4）康复护理知识

（5）养生知识

（6）其他

哪些因素会影响您参加社区活动？

（1）不了解活动情况

（2）不感兴趣

（3）照顾孩子

（4）家务繁忙

（5）距离活动场地远

（6）身体不好

（7）其他

您方便参加社区活动的时间？

（1）上午

（2）下午

（3）晚上

（4）周末

（5）没有时间/不便参加

（6）其他

对于社区活动，您有什么建议?

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24题 | 被引用4次

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