您好!我们正在进行一项调查, 目的是了解您的工作情况及健康状况,以便为您提供更好的工作 环境。问卷采用匿名方式，您的所有回答均无对错好坏之分，且绝对保密，敬请如实完整填写，谢 谢您的配合。
诚挚感谢您在百忙之中给予的巨大支持和帮助!
| 否 | 是 | |
| 1.头痛 | ||
| 2.头晕 | ||
| 3.失眠 | ||
| 4.嗜睡 | ||
| 5.胸闷 | ||
| 6.多梦 | ||
| 7.记忆力减退 | ||
| 8.易激动 | ||
| 9.疲乏无力 | ||
| 腰酸背痛 |
| 高血压 | 糖尿病 | 高血脂 | 否 | |
| 本人 | ||||
| 父亲 | ||||
| 母亲 | ||||
| 爷爷 | ||||
| 奶奶 | ||||
| 兄弟姐妹 |
| 无 | 1 次/周 | 1-2 次/周 | ≥3 次/周 | |
| 是否有入睡困难？ | ||||
| 夜间易醒或早醒？ | ||||
| 是否有夜间如厕？ | ||||
| 是否有呼吸不畅？ | ||||
| 是否出现咳嗽或鼾声高？ | ||||
| 睡觉时是否感觉冷？ | ||||
| 睡觉时是否感觉热？ | ||||
| 是否做噩梦？ | ||||
| 有无疼痛不适？ | ||||
| 有无其他影响睡眠的事情？ | ||||
| 最近 1 个月，您的睡眠质量如何？ | ||||
| 最近 1 个月，是否使用催眠药物才能入睡？ | ||||
| 最近 1 个月，您是否经常感到困倦？ | ||||
| 最近 1 个月，您做事时是否感到精力不足？ |
| 完全 不同意 | 不 同意 | 不确定 | 同 意 | 完全同意 | |
| 因为工作量大，我一直有时间上的压力。 | |||||
| 工作时我常常被打断或受到干扰。 | |||||
| 工作中我必须承担很多责任。 | |||||
| 我常常不得不加班。 | |||||
| 我的工作需要耗费体力。 | |||||
| 最近几年来，我的工作负担越来越重。 | |||||
| 上司给我应有的尊重。 | |||||
| 同事给我应有的尊重。 | |||||
| 在工作遇到困难时，我会得到适当的帮助。 | |||||
| 在工作上，我受到不公平的对待。 | |||||
| 我工作获得晋升的机会很少。 | |||||
| 我曾经历(或预料会经历)工作处境变坏。 | |||||
| 我的工作没有保障。 | |||||
| 就我的学历和所受的培训而言，目前的工作职位对我是 相称的。 | |||||
| 就我付出的努力和既有的成就而言，我在工作中得到应 有的尊重与威望。 | |||||
| 就我付出的努力和既有的成就而言，我有恰当的工作前 景。 | |||||
| 就我付出的努力和既有的成就而言，我有恰当的工资 收入。 | |||||
| 我很容易因工作上的时间压力而烦躁。 | |||||
| 我早上一起床就会开始想着工作上的事。 | |||||
| 回家后我很容易就可以放松，把工作放下。 | |||||
| 熟悉我的人说，我为工作牺牲太多了。 | |||||
| 我上床睡觉时还在想着工作上的事。 | |||||
| 如果我没有把今天该做的事做完，晚上我就会睡不好。 |
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