乙肝免疫耐受期，需不需要抗病毒治疗？

　　前两天有人在留言咨询，男孩16岁，乙肝大三阳，肝功，b超等检查结果都正常，病毒DNA是10 的8次方。

　　咨询的是男孩的妈妈，很焦虑孩子的病情，担心这么高的病毒对身体会有影响，想确定目前是否需要抗病毒治疗。

　　在安抚了这位母亲以后，我建议小孩年纪不满18岁，病毒DNA虽高，肝功能以及B超均正常，目前处于免疫耐受期，按照最新版的乙肝防治指南，暂时可以不用抗病毒药，注意定期复查。

　　小孩母亲又问我，什么是免疫耐受期，为什么病毒那么高却不去治疗呢?

　　1、慢性乙肝携带状态是什么?

　　根据2019年乙肝防治指南，慢性乙肝携带状态的概念是这样的：慢性HBV携带状态又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期，患者年龄较轻，HBV DNA定量水平(通常> 2×107 IU/mL)较高，血清HBsAg(通常> 1×104 IU/mL)较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常(1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月)，肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。在未行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、病毒水平、HBsAg水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。可见这种携带状态就是我们所说的免疫耐受期患者。这个时候的病毒含量比较高，肝功能正常，大多需要动态观察，暂时不需要抗病毒。但是这个时期的传染性是比较大的，毕竟病毒数量比较高。

　　2、非活动性HBsAg携带状态又是什么?

　　2019年的乙肝防治指南还有一个概念叫非活动性HBsAg携带状态。这种情况又称HBeAg阴性慢性HBV感染。本期患者处于免疫控制期，表现为血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA(1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月)，影像学检查无肝硬化征象，肝组织检查显示组织活动指数(Histological activity index，HAI)评分

　　3、免疫耐受期的患者要不要抗病毒治疗?

　　这是一个备受争议的话题。

　　美国、欧洲和亚太指南不推荐对这类人群治疗，理由是：

　　(1)免疫耐受期是良性疾病期，不发生肝硬化和肝癌或发生率很低;

　　(2)免疫耐受期患者的肝组织学无或轻微炎症和/或纤维化;

　　(3)治疗效果差，很少发生HBeAg血清学转换或HBsAg消失;可自发免疫控制达到HBeAg血清学转换;

　　(4)免疫耐受期患者多为青年人，对长期抗病毒治疗依从性差，易发生耐药。

　　最近一些新的研究，在逐步的否定以前的观点。最近一项韩国的研究表明，对于免疫耐受期的患者，未经治疗的患者与经过治疗的患者相比，发生肝细胞癌、死亡、移植的风险显著增加。

　　对于轻度活动(ALT1-2倍)的患者，如果未经治疗，肝癌、死亡、移植的风险进一步增加。

　　值得注意的是，研究中所说的肝功能正常，指的是男性ALT低于30个单位，女性ALT低于19个单位。我们国家一直采用的是国内的标准，意味着我们通常所说的肝功能正常，在这项研究中已经是肝功能轻度异常。

　　支持对免疫耐受期患者抗病毒治疗的观点。

　　(1)现有乙型肝炎口服抗病毒药物恩替卡韦(ETV)、TDF、富马酸丙酚替诺福韦(TAF)长期治疗安全性好、耐药发生率低;

　　(2)长期治疗依从性差，不能作为不治疗的理由，因慢乙肝患者和其他慢性疾病患者也需长期治疗，治疗的依从性可通过健康教育等措施提高; 郑州治疗癫痫病医院

　　(3)治疗性价比高。目前乙型肝炎抗病毒药物的治疗费用低于监测费用，且乙肝免疫耐受期患者对监测依从性差。约61%的肝癌患者为首次就诊，说明这些患者既往未接受监测。

　　(4)对免疫耐受期的患者抗病毒治疗可降低HBV水平传播和母婴传播，并可减少乙型肝炎歧视;

　　(5)对免疫耐受期患者治疗可提高乙型肝炎诊断率和治疗率。

　　所以，综上所述。如果肝功能男性ALT大于30，女性ALT大于19，DNA大于10的4次方，再结合年龄，家族史等因素，在综合考虑是否抗病毒治疗。我国2019年乙肝防治指南建议，对于有家族史的免疫耐受期患者，建议30岁开始抗病毒治疗。没有家族史的免疫耐受期患者，则从40岁开始抗病毒治疗。