兰里研学活动防疫信息收集表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

孩子姓名

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来自（省、市、区）？

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您和您的家人近14日是否有病例密切接触史？

是

否

您和您的家人近14日是否密切接触往来中高风险地区人员？

是

否

您和您的孩子近14日是否在国内中高风险地区旅居？

是

否

您和您的家人是否有发热干咳乏力等症状？

是

否

请上传健康码

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请上传行程码

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