金城社区行程报备登记表

名字

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身份证

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手机号

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住址

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行程

8月4号以来诚信富国菜市场

8月5号以来浙大四院共体福田院区(福田街道卫生服务中心)

8月7号以来苏溪镇胡宅综合菜市场

8月6号17:00~21:00北苑拥军5区篮球场

8月7号以来浙中农副产品批发市场(佛堂)

8月8号以来新马路菜市场

其他已公布未及时更新需报备行程

日期

日期 ____________

健康码颜色

绿码

黄码

红码

最近核酸时间

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最近核酸结果

阴性

阳性

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