惠来县惠城镇梅北小学一年级新生基本信息采集表

此份问卷调查，涉及到孩子的学籍信息注册，很重要，家长请务必认真填写，认真对待，不要出现错误，导致信息录入有误！请勿重复提交！

学生姓名

____________

学生曾用名

有

无

学生性别

男

女

学生国籍

____________

港澳台侨外

否

是

学生民族

____________

学生身份证号码

____________

学生出生日期

日期 ____________

学生现居住详细地址

省市

城市

区/县

详细地址

学生户口所在地具体地址

省市

城市

区/县

详细地址

是否残疾人（如果是，请填写残疾类型和残疾证编号）

是

否

是否农村留守儿童（父母双亲在外务工)

是

否

家庭成员1姓名

____________

与家庭成员1关系

父子

父女

母子

母女

爷孙

婆孙

其他

家庭成员1是否监护人

是

否

家庭成员1民族

汉族

其他

家庭成员1身份证号码

____________

家庭成员1户口所在地具体地址

省市

城市

区/县

详细地址

家庭成员1联系电话

____________

家庭成员2姓名

____________

家庭成员2是否监护人

是

否

与家庭成员2关系

父子

父女

母子

母女

爷孙

婆孙

其他

家庭成员2民族

汉族

其他

家庭成员2身份证号码

____________

家庭成员2户口所在地具体地址

省市

城市

区/县

详细地址

家庭成员2联系电话

____________

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