病人基本信息登记

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姓名

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

地址

省份

城市

区/县

街道

手机

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基础疾病：

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跌倒风险评估：

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主要跌倒因素：

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干预措施：

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下次回访时间：

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