陇县疫情联防联控外地来（返）陇人员信息填报

请您配合我们的疫情防控工作，认真准确填写下列项目

姓名

____________

性别

男

女

身份证号

____________

手机号码

____________

请选择来源省市区/县

省份

城市

区/县

请选择来（返）陇或中转目的地

省份

城市

区/县

详细地址

来（返）陇交通工具信息

____________

同行人数

____________

7天内是否到过国内中高风险地区

是

否

行程码颜色

绿色

黄色

红色

橙色

核酸检测情况

24小时内核酸报告

48小时内核酸报告

一周内核酸报告

未做核酸

11题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建