州外返乡人员登记表

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姓名

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身份证号码

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联系电话

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返乡时间

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返乡地（乡镇、村、村民小组）

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返乡方式（飞机、列车、客车、自驾车等）

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健康码及行程卡

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是否向返乡地报备

是

否

返乡前所在国家、省（区、市）、州、县

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返乡前务工（单位）或所在学校

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是否持有48小时内核酸检测证明

是

否

隔离方式

集中隔离

居家隔离

体温是否异常

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户籍所在地

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近7天是否有高中风险地区旅居史

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近7天内行程轨迹

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排查时所在地

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