一般资料调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
性别
年龄
    ____________
民族
汉族
朝鲜族
其他
文化程度
文盲
小学
中学
大专
本科
本科以上
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
居住状态
独居
非独居
目前工作情况
无工作
病休
退休
全职工作
居住地
农村
城市
月收入
1000
1000--2000
3000
报销方式
居民医保
职工医保
新农合
商业保险
自费
因为心脏病住院次数
首次
2~3次
3次
合并其他疾病种类
无其他确诊疾病
1~2种
≥3种
您此次住院天数?
    ____________
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我觉得闷闷不乐,情绪低沉。(从1~4程度逐渐加重,根据实际任选一个)
选项1 ★ ★ ★ ★
我觉得一天之中早晨最好 。
选项1 ★ ★ ★ ★
我一阵阵哭出来或觉得想哭  。
选项1 ★ ★ ★ ★
我晚上睡眠不好 。
选项1 ★ ★ ★ ★
我吃得跟平常一样多 。
选项1 ★ ★ ★ ★
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 。
选项1 ★ ★ ★ ★
我发觉我的体重下降。
选项1 ★ ★ ★ ★
我有便秘的苦恼。
选项1 ★ ★ ★ ★
我心跳比平时快。
选项1 ★ ★ ★ ★
我无缘无故地感到疲乏。
选项1 ★ ★ ★ ★
我的头脑跟平常一样清楚 。
选项1 ★ ★ ★ ★
我觉得经常做的事情并没有困难 。
选项1 ★ ★ ★ ★
我觉得不安而平静不下来
选项1 ★ ★ ★ ★
我对将来抱有希望 
选项1 ★ ★ ★ ★
我比平常容易生气激动
选项1 ★ ★ ★ ★
我觉得作出决定是容易的
选项1 ★ ★ ★ ★
我的生活过得很有意思
选项1 ★ ★ ★ ★
我认为如果我死了别人会生活得好些
选项1 ★ ★ ★ ★
我平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 
选项1 ★ ★ ★ ★
我平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 
选项1 ★ ★ ★ ★
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智谋量表
当我在做一件无趣的工作时,我会去想这工作中比较有趣的部分。也会去想当工作完成后带来的收获 
选项1 ★ ★ ★ ★
当我必须做一些会令我紧张、焦虑的事情时我会试着想像如何克服我的紧张和焦虑
选项1 ★ ★ ★ ★
几乎每一件事情只要我的想法改变,通常我的感觉也会跟着改变
选项1 ★ ★ ★ ★
当我觉得悲伤时,与人谈一谈,会让我觉得有帮助
选项1 ★ ★ ★ ★
当我感到抑郁沮丧时,我会试着去想一些愉快的事情 
选项1 ★ ★ ★ ★
当我觉得很难做决定时,我会请她人帮我想一想
选项1 ★ ★ ★ ★
当我面临一个难题时,我会试着用系统的方法寻求解决
选项1 ★ ★ ★ ★
当我觉得疼痛和不舒服时,我会寻求医师、护理人员或是专业人员的协助 
选项1 ★ ★ ★ ★
当有不愉快的想法困扰我时我会试着想一些愉快的事情 
选项1 ★ ★ ★ ★
当我觉得困感时,我会依赖她人来帮助我自己
选项1 ★ ★ ★ ★
当我抑郁沮丧时,我会做些自己喜欢的事情,让自己保持忙碌
选项1 ★ ★ ★ ★
有关于我的健康我会遵从并执行她们给我的建议
选项1 ★ ★ ★ ★
当我难以定下心来做一件事时,我会想办法让自己平静下来 
选项1 ★ ★ ★ ★
当我有许多事情要做时,我会找其她人来帮忙我做 
选项1 ★ ★ ★ ★
为了克服失败带来的不愉快的感觉,我常常告诉自己事情没有那么悲惨,我仍可以为这件事情做一些努力 
选项1 ★ ★ ★ ★
当我感觉自己过于行动时,我会告诉自己,停下来,想一想再行动
选项1 ★ ★ ★ ★
即使我对某人非常生气,我仍会非常小心的考量我的举动
选项1 ★ ★ ★ ★
当我需要做决定时,通常我会先找出所有可选择的方法而不做太快行动的决定
选项1 ★ ★ ★ ★
当我需要做决定时,通常我会先找出所有可选择的方法而不做太快行动的决定
选项1 ★ ★ ★ ★

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