年龄
1、65-70周岁
2、70-75周岁
3、75-80周岁
4、80周岁
居住方式
1、独居
2、与配偶同住
3、与子女/兄弟或其他亲属同住
4、与其他人同住
文化程度
1、小学及以下
2、初中
3、高中/中专/技校
4、大专及本科以上
个人月收入
1、≤1000元
2、1001～3000元
3、3001～5000元
4、＞5000元
医疗付费方式
1、公费医疗
2、医疗保险
3、商业保险
4、全自费
最近一年是否出现过以下安全问题？若有，请勾选是哪一项或哪几项；若没有，
请勾选“无”。
跌倒
坠床
自伤与伤人
误吸/误服
噎呛/窒息
用药错误
走失
冻伤/烫伤
食物中毒
燃、煤气中毒
触电
无
照护者年龄
1、≤45周岁
2、45-55周岁
3、55-65周岁
4、65-75周岁
5、＞75周岁
照护时间
1、3-6个月
2、6个月-2年
3、2-5年
4、＞5年
照护者文化程度
1、小学及以下
2、初中
3、高中/中专/技校
4、大专及本科以上
照护者与失智老人关系
1、配偶
2、子女或其他亲属
3、保姆/护工
4、其他
A-1是否能够独立洗浴
1完全独立1分
2部分依赖他人2分
3完全依赖他人3分
A-2是否能够独立移动
1完全独立1分
2部分依赖他人2分
3完全依赖他人3分
A-4躯体是否感到疼痛（面部表情疼痛程度评分量表）
1、无疼痛1分
2、1-3轻度疼痛2分
3、4-6中度疼痛3分
4、7-10重度疼痛4分
A-5感知觉是否正常（如听觉、视觉、温触觉等）
1、完全正常1分
2、有1项正常2分
3、有2项及以上功能丧失3分
A-6是否经常存在吞咽功能障碍（如饮食进水发生呛咳、噎食等）
A-8是否经常因步态或平衡能力降低出现走路不稳或跌倒
A-9是否能说出今天的具体时间（年、月、日）、现在所处的位置（社区、街道、楼层)
A-11是否能够正确使用家用电器设备（如插线板、燃煤气设备等）
A-13是否服用抗精神病类、镇静催眠类药物或多种药物并用
1服用1种及以下1分
2服用2-4种2分
3服用5种及以上3分
A-14是否合并有其他疾病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肺病、肾脏疾病、关节炎等）
1合并1种及以下1分
2合并2-4种2分
3合并5种及以上3分
B-15是否经常因焦虑、紧张或害怕等造成自伤或他伤
B-16是否经常因脾气暴躁、易激惹等造成自伤或他伤
B-18是否经常存在走失危险(如无目的徘徊、夜间漫游等)
B-19是否经常出现异常进食行为（如拒食、乱吃等）
C-22室内地面是否安全（如地面干燥、无反光眩光、无障碍物等）
C-23室内环境是否安全（如室内环境宽敞明亮、通风良好）
C-27家具用品拐角处是否使用直角保护器（如桌椅板凳、衣柜、鞋柜等）
C-28家居用品高度是否方便起身坐下（如床铺、洗漱台、马桶等）
C-29门窗是否安装安全防护设施（如防盗窗、防护栏、限制开窗大小等）
C-30出入口或各房间门口是否存在台阶、门槛或其他高度差等
C-31浴室内是否安装防跌倒装置（如扶手、防滑垫等）
C-32厨房是否安装安全装置（如燃煤气自动报警、切断电源等）
D-34照护者是否接受过失智症照护技能培训及疾病专科指导等
D-35照护者是否了解失智老人发生精神行为相关症状的诱因、预防措施、应对方法等
D-36照护者是否了解用药种类、用药方法、不良反应等相关知识
D-37照护者是否了解跌倒、火灾、用电、中毒、烫伤、冻伤等防护及处理知识
D-38照护者是否认为正确的日常照护可减少安全隐患
D-39照护者是否遵医嘱协助失智老人服药并定期检查药物有效期
D-41照护者是否能够安全储存尖锐、易碎、有毒等危险物品
D-42照护者是否能够为失智老人准备防滑的鞋子和适合的衣物
D-44照护者是否有过逃避照顾、伤害失智老人的念头或行为
E-46亲戚朋友或邻居是否经常探望、关心、支持失智老人
E-47社区人员是否能够在遇到安全事件或紧急情况时给予帮助
E-48社区卫生人员是否能够经常进行回访，如家访、电话回访等
E-49社区是否经常开展文体活动（如体育锻炼、怀旧活动、多感官和认知刺激活动等）
E-50专科医疗人员/志愿者/社会团体是否能够经常进行上门服务