张大碗问卷
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您的编号
____________
您的年龄
____________
职业
农民
教师
基层干部
家庭主妇
起床时间
4-5点
5-6点
6-7点
8-9点
10点-11点
睡觉时间
8-9点
9-10点
10点-11点
11点-12点
是否午睡
有时
总是
否
电子设备使用情况
手机
电视
不使用
使用时长
1h
2h
3h
4h
4h
是否有不卫生用眼习惯
是
否
是否有不卫生生活习惯
是
否
是否眼睛模糊
是
否
是否存在眼病
白内障
飞蚊症
黄斑病变
沙眼
健康
胬肉
是否定期检查
是
否
是否就医
是
否
就医效果
一般
很好
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