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姓名

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证件类型

身份证

护照

其他

证件号码

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性别

男

女

出生日期（格式 2022/8/16）

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民族

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居住楼栋名称（具体到门牌号）

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工作单位与居住地是否在同一区市

是

否

经常在哪个区市采样

芝罘区

莱山区

福山区

开发区

牟平区

蓬莱区

高新区

其他

手机

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人员状态

常住

流动（居住时间≤15天）

流动（15天＜居住时间≤90天）

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