③号附件22：当日返回教职填写-和田地区暑假离和已返回教职工花名册

当日返回教职填写

请填写以下内容

姓名 ____________

身份证号码 ____________

教职工类别

教师

联系电话

____________

学校名称

普恰克其镇小学

学校性质

走读制

学段

小学

出发地（看好了，绝对不是和田地区）

省份

城市

区/县

详细地址

风险等级

A

B

D

C

交通工具

飞机

火车

汽车

私家车

飞机+飞机

飞机+火车

火车+飞机

交通工具号

航班号、列车号、车牌号 ____________

自驾返和的入和卡点（出了自驾车以外的选无）

皮山

民丰

阿和

无

返回途中行程轨迹（经停、停留、旅居情况详细填写）

详细填写 ____________

到达日期

日期 ____________

返和后具体住址

目前所在具体地址（隔离详细地到门牌号：比如：墨玉县波斯坦街道博斯坦社区幸福大厦C栋5单元1905室） ____________

采取隔离措施

集中隔离

居家隔离

健康随访

正常出行

目前是否出现发热等现象

是

否

上报日期

日期 ____________

疆内外分类

疆内

疆外

最后核酸检测结果

阴性

阳性

包联人信息（你的包联人已经定好了，不要胡乱填写）

包联人姓名 ____________

包联人联系电话 ____________

备注 ____________

签名

请在此处签名

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