住院期间，护士对您是否尊重？
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题？
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E 住院期间，我没按过呼叫铃
住院期间，医生对您是否尊重？
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
住院期间，医生是否仔细倾听您讲话？
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题？
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
您的病房和卫生间是否清洁无异味?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
晚上您的病房附近是否安静？
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
医院内的路标和指示是否明确？
A 非常不明确
B 比较不明确
C 比较明确
D 非常明确
E 我不知道
当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
A 亲友或病友
B 花钱请的护工
C 医院的工作人员
D 我无法得到帮助
E 我不需要别人帮助
当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E 我没有出现过疼痛和难忍的情况
每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称？
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E 我不知道
首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的副作用?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E 我不知道
您对医院提供的饭菜是否满意？
A 非常不满意
B 比较不满意
C 比较满意
D 非常满意
E 我不知道
医务人员对待探视亲友，是否尊重？
A 非常不尊重
B 比较不尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
E 我没有亲友来探视
办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A 非常复杂
B 比较复杂
C 比较简单
D 非常简单
办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A 非常复杂
B 比较复杂
C 比较简单
D 非常简单
出院时，您是否清楚之后的健康注意事项？
A 完全不清楚
B 基本不清楚
C 基本清楚
D 完全清楚
出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A 完全不清楚
B 基本不清楚
C 基本清楚
D 完全清楚
下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?
（1 代表最差，10 代表最好）
最差最好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
您是否会向亲友推荐这家医院？
A 一定不会
B 基本不会
C 可能会
D 一定会
您的年龄是？
A 20 岁以下
B 20-29 岁
C 30-39 岁
D 40-49 岁
E 50-59 岁
F 60 岁以上
您的最高学历是？
A 初中及以下
B 高中或中专
C 本科或大专
D 研究生
您本次住院费用的支付方式是______。
A 个人自付
B 新农合
C 城镇医疗保险（职工/居民）77
D 公费医疗