与己生姜人参头皮营养液临床效果评价问卷

根据《中国临床皮肤病学》、《中医皮肤科常见病诊疗指南》的临床脱发诊断标准，结合实际应用，拟定《与己生姜人参头皮营养液临床效果评价问卷》。

问卷人须知：

请根据诊断和建议方式使用头皮营养液，并密切观察自觉症状的变化与改善情况，于治疗前、治疗后每月观察疗效填写问卷一次。

（一）问卷人基本资料：

1.年龄

A:20岁以下

B:20-50岁

C:50岁以上

2.性别

A:男

B:女

3.饮食嗜好

A:纯素饮食

B:清淡饮食

C:口味偏重

D:喜辛辣饮食

4.用药史

A:有长期服用助眠类药物

B:有长期服用抗慢病类药物

C:无长期服用药物

5.睡眠情况

A:良好

B:易醒

C:难入睡

D:多梦

6.日常工作压力

A:工作节奏快

B:精神压力大

C:工作轻松

D:精神愉悦放松

（二）毛发环境评价：

（1）头屑程度

A:洗发后2-3天未见明显头屑

B:洗发后2天见少量明显头屑

C:洗发后1天有中等明显头屑

D:洗发后当天可见大量明显头屑

（2）油腻程度

A:洗发后2-3天无明显油腻感

B:洗发后2天可有轻度油腻感

C:洗发后1天可见明显油腻感

D:洗发后当天有明显油腻感

（3）瘙痒程度

A:洗发后2-3天出现瘙痒

B:洗发后2天偶有轻度瘙痒，不用搔抓

C:洗发后1天有中毒瘙痒，需要搔抓

D:洗发后当天可有重度瘙痒，无法忍受

E:从未出现瘙痒

（4）脱发数目：脱发（根）数/日

A: 无脱发（脱发量100根/日）

B:少量脱发即（100根/日脱发量150根/日）

C:中等量脱发即（150根/日脱发量200根/日）

D:大量脱发即（200根/日＜脱发量）

（5）头发生长情况

A: 脱发区的头发基本长出，色泽与粗细与正常一样

B:脱发区长出2/3以上的新生毛发，但毛发的粗细黑白不均

C:脱发区长出1/3以上的新生毛发，但毛发表现为细软、色白

D:脱发区未见新生毛发或仅见少许的毳毛生长

E:暂未使用产品

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