永登县民乐乡初级中学新生预报名

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姓名

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性别

男

女

手机号码

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出生年月日（xxxx—xx—xx）

日期 ____________

身份证

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毕业小学名称

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家庭住址（永登县xx乡xx村xx社）

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父亲姓名

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母亲姓名

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四类资助学生

无

低保户

建档立卡户

残疾儿童

孤儿或特困供养

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