神经介入随访

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姓名
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年龄
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住院号
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性别
日期
日期    ____________
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基本信息
临床诊断
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影像学诊断
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手术名称
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随访是有什么临床问题?(有无不适感)
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随访时有无穿刺点并发症
无穿刺点并发症
穿刺部位血肿
假性动脉瘤
动脉夹层
痉挛
狭窄或闭塞
动静脉瘘
腹膜后血肿
血管迷走神经反射
治疗类型
01、静脉溶栓
02、血管内介入治疗
03、脑出血
04、颅内动脉瘤
05、CEA/CAS
其他治疗项目
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随访基本信息
随访轮次
1个月
3个月
6个月
12个月
2年
3年
5年
随访方式
1、门诊
2、家访
3、电话
4、网络
5、其他
是否失访
失访原因
1、失去联系
2、拒绝参加随访
3、其他
未失访,继续随访
是否死亡
1、是
2、否
死亡原因
1、脑卒中
2、冠心病
3、恶性肿瘤
4、呼吸系统疾病
5、损伤和中毒
6、其他
7、不详
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随访期间基本情况
随访期间护理人员
01、家属
02、医疗机构护理人员
03、保姆
04、自我照顾
05、其他
随访期间工作情况
1、正常工作
2、出勤减少
出勤减少原因
3、不工作
不工作原因
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随访期间新发事件
随访期间新发事件类型
01、卒中
卒中类型
02、TIA
03、心肌梗死
04、不稳定心绞痛
05、心力衰竭(住院)
06、肺栓塞
07、周围血管疾病(住院)
08、因其他疾病住院
什么疾病
09、以上均无
随访期间新发事件-卒中-卒中类型
01、脑梗死
02、脑出血
03、蛛网膜下腔出血
04、其他未分类卒中
具体卒中名称
05、以上均无
随访期间新发疾病危险因素
01、高血压
02、糖尿病
03、血脂异常
04、房颤
05、以上均无
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随访期间生活方式
吸烟情况
1、从不吸烟
2、现在吸烟
每天吸烟多少支
3、已戒烟
戒烟多少年
饮酒情况
1、从不饮酒
2、少量饮酒
每天饮酒多少ml,什么酒(白酒,啤酒,红酒)
3、经常大量饮酒
每天饮酒多少ml,什么酒(白酒,啤酒,红酒)
4、已戒酒
戒酒多少年
运动情况
1、经常运动(相当于快步走的中等强度运动,且每周≥3次、每次≥30分钟)
2、缺乏运动(不符合上述经常运动标准者)
缺乏运动原因
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随访期间危险因素控制情况
血压测量频率
1、每周测量
测量几次
2、每月测量
测量几次
3、未达到
4、未测量
为什么不测量
收缩压
1、 120mmHg
2、120~139mmHg
3、140~159mmHg
4、 160~179 mmHg
5、≥180 mmHg
不知道,未测量
舒张压
1、80mmHg
2、80~89mmHg
3、90~99mmHg
4、100~109mmHg
5、≥110mmHg
不知道,未测量
血糖测量频率
1、每周测量
测量几次
2、每月测量
测量几次
3、未达到
4、未测量
为什么未测量
空腹血糖
1、7.0mmol/L
随机数值
2、 ≥7.1mmol/L
随机数值
未测量,不知道
餐后两小时血糖
1、11.1mmol/L
随机数值
2、 ≥11.1mmol/L
随机数值
未测量,不知道
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随访期间用药情况
抗栓药物
1、是
2、否
为什么没用
抗栓药物服用药物名称
01、阿司匹林
02、氯吡格雷
03、奥扎格雷
04、双嘧达莫
05、塞氯吡啶
06、西洛他唑
07、华法令
08、达比加群
09、利伐沙班
10、阿哌沙班
11、其他药品
未用药
为什么没用
降压药
1、是
2、否
为什么没用
服用降压药种类
1、1种
2、2种
3、≥3种
未用药
为什么没用
服用降压药类型
01、ACEI
02、ARB
03、利尿剂
04、β受体阻滞剂
05、钙拮抗剂
06、其他
未用药
为什么没用
降糖药
1、是
2、否
为什么没用
服用降糖药类型
01、胰岛素
02、磺酰脲类
03、双胍类
04、α糖苷酶抑制剂
05、胰岛素增敏剂
06、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂
07、其他
未用药
为什么没用
调脂药
1、是
2、否
为什么没用
服用调脂药类型
01、他汀类
02、贝特类
03、烟酸及其衍生物
04、胆固醇吸收抑制剂
05、其他
未用药
为什么没用
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评分
mRS评分
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NIHSS评分(如有)
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日常生活能力评定量表(ADL)(评分结果)
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实验室检查或影像学检查(如果有)
心电图
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心脏彩超
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磁共振或CT
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血管(MRA,CTA,彩超,TCD)
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抽血检查
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