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过往病史
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
小儿麻痹
其他
家庭成员
| 称谓 | 姓名 | 年龄 | 职业 | 文化程度 | 个性特点 | 孩子对ta的喜爱程度 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
父母联系方式
父亲 ____________
母亲 ____________
家庭抚养
| | 是 | 否 |
| 孩子出生到现在是否和父母生活在一起？ | | |
| 孩子是否隔代抚养？ | | |
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卫生习惯
| 食欲 | 睡眠 | 运动习惯 |
| ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ |
社会关系
| 孩子在家与父母关系如何 | 孩子与祖辈的关系如何 | 您孩子是否有亲密好友 | 孩子亲密好友的名字 | 您对孩子朋友的态度 | 孩子的同学关系 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
学习情况
学习态度 ____________
学习习惯 ____________
近期学业水平情况 ____________
心理情况
情绪状况（孩子是否有较大的情绪起伏等现象） ____________
行为表现（孩子是否有自我伤害等行为） ____________
语言表现（孩子是否说过偏激的话？） ____________
行为情况
生活习惯（是否存在熬夜、乱花钱等现象） ____________
电子游戏（是否存在沉溺于电子游戏等现象） ____________
电子产品（是否存在依赖手机、平板、电视等现象） ____________
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