温州市直属学校师生及同住人本月13-18日上午去过以下地区(不包括目前在平阳地区)的信息调查

本调查针对8月13以后与平阳县水头太平洋商城有交集的师生员工(含临聘人员)以及14日至18日上午去过平阳县水头镇、腾蛟镇、山门镇、顺溪镇、南雁镇、麻步镇、凤卧镇、怀溪镇及瑞安市高楼镇、平阳坑镇的人员。有去过的人员,要求填报姓名、身份证号码、电话号码及什么时候去。所有师生及家长密切关注自身和家人的健康状况,务必落实戴口罩、核酸检测等要求。
13-18号是否去过以下地区(平阳县水头太平洋商城,平阳县水头镇、腾蛟镇、山门镇、顺溪镇、南雁镇、麻步镇、凤卧镇、怀溪镇及瑞安市高楼镇、平阳坑镇)
涉疫人员身份
教职工
学生
同住人
姓名
    ____________
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
去过上述哪些地区【多选题】
平阳县水头太平洋商城
平阳县水头镇
腾蛟镇
山门镇
顺溪镇
南雁镇
麻步镇
凤卧镇
怀溪镇
瑞安市高楼镇
平阳坑镇
何时去过上述地区
    ____________
何时返回
    ____________
当前详细住址
    ____________
备注说明
    ____________

10题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建