返校学生（含京籍、非京籍）排查情况调查

为确保大家安全返校，请如实填写并确认疫情相关问题排查内容，谢谢！

学生姓名

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所在班级

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你或共同居住者是否居住于疫情中高风险地区

是

否

你或共同居住者是否到过中高风险区

是

否

你或共同居住者是否跟确诊病例有接触，跟确诊

选项1

选项2

当前是否为异地进(返)京人员

是

否

预定的返京日期(建议要求在8月22日前返京)

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家住异地的具体地址

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点击编辑【填空题】

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