脑梗死患者基本信息登记表

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病人一般信息资料
姓名
    ____________
临床诊断
    ____________
影像学诊断
    ____________
年龄
    ____________
住院号
    ____________
性别
男
女
日期
日期    ____________
身高cm
    ____________
体重kg
    ____________
发病时患者临床症状
一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木
一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或语言理解困难
双眼向一侧凝视
既往少见的严重头痛、呕吐
意识障碍或抽搐
其他
是否为醒后卒中
是
从入睡到发现时间（min）
否
是否从外院转入
是
从那个医院转入
否
自驾还是120接诊
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卒中相关评分
患者卒中前mRS评分
    ____________
患者卒中后（入院）mRS评分（基线评分）
    ____________
入院前循环ASPECT评分
    ____________
入院后循环ASPECT评分
    ____________
入院NIHSS评分（基线评分）
    ____________
入院格拉斯哥评分
    ____________
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患者既往病史
患者是否有已知 药物 过敏史
是
输入药物名称
否
不详
患者是否有已知 造影剂 严重过敏史
是
输入药物名称
否
不详
患者既往是否有 缺血性卒中 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 脑出血 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 心肌梗死 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 冠心病 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 高血压 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 糖尿病 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 心房颤动 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 高胆固醇血症 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 充血性心力衰竭 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 脑动脉瘤 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 颅内肿瘤 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 颅内肿瘤 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 颅内动静脉畸形 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 溃疡性胃肠疾病 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 严重肝脏疾病 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者既往是否有 严重肾脏疾病 病史
是
输入发病次数，和时间，如半 年 ，2年等
否
不详
患者 吸烟状态
正在吸烟
每日多少支，吸烟多少年（20，30）
曾经吸烟
曾经吸烟每日多少支，戒烟多少年（20，30）
从不吸烟
患者近 6个月是否吸烟
是
否
患者 饮酒史
从不饮酒
偶尔饮酒
饮酒,但未达到过每周至少饮酒1次,连续饮酒1年以上
目前饮酒
每周至少饮酒1次,连续饮酒1年以上
既往饮酒
一生中曾经达到过每周至少饮酒1次,连续饮酒1年以上。但发病前1年戒酒
是否一次性暴饮酒
是
否
平均每日饮酒量（ml）
    ____________
目前饮酒，多少年
    ____________

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