疫情防控调查表单

请认真如实填报

姓名

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班级（初二1班，初一新生只写2022即可）

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家庭现住址（请具体到门牌号）

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居住地是否有封闭现象

是

否

封闭小区为何处？

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本人及共同居住人员开学七天内是否有发烧干咳腹泻等症状

是

否

本人及共同居住人员开学前七天内是否有离呼经历

是

否

如果开学前七天内有离呼情况，请写明离呼目的地。

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