2022年暑期安全“大走访”问卷调查

学生姓名

家长姓名

联系电话

家庭住址

是否留守儿童

居住地周边是否有湖泊（如有，请填写具体情况在题目7，如无，请在题目7填写无）

居住地周边湖泊具体情况

居住地周边是否存在山体滑坡可能（如有，请填写具体情况在题目9）

居住地周边山体滑坡情况

家庭周边是否有公路（若有，请填写具体情况在11，如无，请在题目11填写无）

家庭周边公路具体情况

居住地周边是否有精神病人（若有，请填写具体情况在13，如无，请在题目13填写无）

居住地周边精神病人具体情况

居住地周边是否有高压电线（若有，请填写具体情况在15，如无，请在题目15填写无）

居住地周边高压线具体情况

居住地周边其它可能影响学生的安全隐患（如有，请填写具体情况在17，如无，请在题目17填写无）

居住地周边其它可能影响学生的安全隐患具体情况

其它访谈内容