脑梗死病人数据统计（卒中中心）-调查问卷模板-问卷网

患者一般情况

病历号

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患者姓名

____________

患者性别

男

女

患者年龄

____________

手机

____________

患者出现卒中症状时的场所

非医疗服务场所

医疗服务场所

患者由何种途径转运至本医院

急救车

非急救车

急救系统是否提前通知医院

是

否

患者到院首诊科室

急诊内科

神经内科门诊

其他科室

患者住院日期

日期 ____________

患者到急诊科日期/时间（格式，英文字符下，2022-08-19 10:10）

____________

患者住院科室

神经内科

其他科室

人口学特征

患者年龄(18-130)

____________

患者性别

男

女

患者民族

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医保类型

本省医保

自费

省外医保

商业保险

文化程度（最高学历）

文盲

小学

初中

高中

大学及以上

个人史/既往史

吸烟史

是

否

饮酒史

是

否

高血压

是

否

糖尿病

是

否

脂代谢紊乱

是

否

房颤

是

否

短暂性脑缺血发作

是

否

脑梗死

是

否

周围血管病

是

否

心肌梗死

是

否

肺动脉栓塞

是

否

心绞痛

是

否

心脏瓣膜病

是

否

其他病史

是

否

既往体健

是

否

入院前用药史

抗血小板药物

是

否

抗凝药物

是

否

入院前药物种类

降压药物

是

否

他汀类降脂药

是

否

降糖药物

是

否

中成药物（脑血管病相关）

是

否

发病相关时间

最后看起来正常时间（格式，英文字符下，2022-08-19 10:10）

____________

症状被发现的时间（格式，英文字符下，2022-08-19 10:10）

____________

到达急诊科的时间（格式，英文字符下，2022-08-19 10:10）

____________

初步诊断

初步诊断结果

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相关评分

发病前mRS评分

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就诊时（到急诊科）是否行NIHSS评分

是

否

就诊时（到急诊科）NIHSS评分分值(0-42)

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rt-PA静脉溶栓治疗

是否本院行rt-PA静脉溶栓治疗

是

否

不给rt-PA静脉溶栓的原因

超过rt-PA静脉溶栓时间窗（4.5小时)

具有绝对禁忌症

具有相对禁忌症

家属拒绝

没有禁忌症，进行了溶栓

溶栓开始 日期和时间（格式，英文字符下，2022-08-19 10:10）

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RT-PA给药总量(单位mg)(10-90)

____________

体重(单位kg)(20-400)

____________

溶栓前（RTPA） NIHSS评分分值(0-42)

____________

溶栓后24小时(RTPA) NIHSS评分分值(0-42)

____________

其他溶栓再灌注治疗

是否给予尿激酶静脉溶栓治疗

是

否

尿激酶给药总量(单位万UI)(20-300)

____________

溶栓前(尿激酶) NIHSS评分分值(0-42)

____________

溶栓后24小时（尿激酶） NIHSS评分分值(0-42)

____________

是否出现溶栓治疗并发症

是

否

是否取栓

是

否

取栓 开始时间 （格式，英文字符下，2022-08-19 10:10）

____________

取栓 结束时间 （格式，英文字符下，2022-08-19 10:10）

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住院治疗和并发症

住院时( 到病房时候 )NIHSS评分分值(0-42)

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是否合并肺炎

是

否

是否合并吞咽功能障碍（留置胃管）

是

否

入院48小时内患者是否能行走

是

否

是否合并深静脉血栓

是

否

是否合并肺栓塞

是

否

是否再发脑梗死

是

那个位置，症状加重表现

否

是否发生或再发脑出血

是

否

是否短暂性脑缺血发作

是

否

是否痫性发作

是

否

是否脑积水

是

否

是否房颤

是

否

是否泌尿系感染

是

否

是否心跳或呼吸停止

是

否

是否褥疮

是

否

是否抑郁（经量表评估）

是

否

是否心肌梗死

是

否

是否消化道出血

是

否

入院 48 小时内是否存在抗栓治疗禁忌症

是

否

入院 48 小时内是否给予抗栓药物治疗

是

否

入院48小时内抗栓治疗药物（无剂量表示阿司匹林0.1，波立维75）

阿司匹林(抗血小板)

氯吡咯雷(抗血小板)

氯吡格雷首次剂量(单位：mg)

吲哚布芬(抗血小板)

奥扎格雷(抗血小板)

双嘧达莫(抗血小板)

塞氯吡啶(抗血小板)

西洛他唑(抗血小板)

其他抗血小板药

低分子肝素(抗凝)

普通肝素(抗凝)

华法林(抗凝)

利伐沙班(抗凝)

达比加群(抗凝)

阿哌沙班(抗凝)

依度沙班(抗凝)

脑出血相关诊疗

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蛛网膜下腔出血相关诊疗

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住院检查

低密度脂蛋白(单位：mmol/L)(0-15)

____________

高密度脂蛋白(单位：mmol/l)

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甘油三酯(单位：mmol/l)

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糖化血红蛋白(单位:%)(4-20)

____________

总胆固醇(单位：mmol/l)

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脑梗死病人数据统计（卒中中心）

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