星光无限个案情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

学生在家学习态度

被动且认真

学习意愿较低

提醒后可以配合

辅助配合

抗拒学习

家长指导学生学习

经常指导

偶尔指导

学生完成作业的情况

按要求辅助完成

作业拖拉，基本完成

难度较大，部分完成

按照要求独立完成

有计划地认真完成

家中遵守规则

良好

一般

较差

其他

学生喜欢看书吗

喜欢

不喜欢

最喜欢的书籍是

有没有特别的优势或特征

有

没有

就餐行为习惯

良好

一般

较差

挑食

禁食

如厕行为习惯

良好

一般

较差

睡眠行为习惯

良好

一般

较差

能自己穿脱衣服，根据温度增减衣物

良好

一般

较差

行为习惯（多选）

吮吸手指

甩手

抓人

尖叫

咬人

其他

家里有学生的私人角落吗

有

没有

能独自安静的坐在硬的靠背椅上玩儿玩具

0分钟

0-5分钟

5-10分钟

10-20分钟

在街上步行走路时，有安全意识，比如知道“红灯停、绿灯行”

是

否

其他

可以自己处理个人及相关环境的卫生（多选）

擦鼻涕

自己清理身上或者桌面赃物

保持自己课桌区域的清洁

能否保管个人物品

是

否

帮助大人做好餐前准备，比如摆放碗筷

是

否

喜爱的活动（多选）

看书

听故事

玩积木

看电子产品

跳舞

唱歌

画画

其他

特殊护理的要求

无病史和过敏史

有病史和过敏史

其他

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