临沂第十六中学校园通防疫信息数据收集表

根据小学校园通信息具实填写，所有共同居住人都需收集

准考证号

____________

姓名

____________

学生身份证

____________

请根据共同居住人选择并填写信息（非共同居住人不需要填写）

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

哥哥

姐姐

弟弟

妹妹

请填写父亲的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

请填写母亲的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

请填写祖父的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

请填写祖母的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

请填写外祖父的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

请填写外祖母的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

请填写哥哥的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

请填写姐姐的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

请填写弟弟的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

请填写妹妹的信息

姓名 ____________

电话号码 ____________

身份证号 ____________

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