学生及同行人员返义信息收集

请认真完成以下数据填报，谢谢。

姓名

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身份证号

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联系方式

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返义时间

日期 ____________

出发地名称

省份

城市

区/县

详细地址

是否有7天内中高风险区或有本土病例的县（市）旅居史

是

否

是否已扫“义乌防疫”二维码进行申报

是

否

返义时乘坐何交通工具

自驾

其他交通工具

车次或车牌号或航班号

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同行人1姓名

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同行人1身份证号

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同行人1联系方式

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与学生关系

父母

兄弟姐妹

其他亲属关系

同行人2姓名

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同行人2身份证号

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同行人2联系方式

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与学生关系

父母

兄弟姐妹

其他亲属关系

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