名校联小学生及共同居住人健康情况登记表

尊敬的各位家长: 为确保学生2022秋季学期开学安全有序地回归校园,同时保障后期学生在校的安全、健康,及时做好学校疫情的防控工作,根据市、区教委相关文件精神及《2022年秋季学期开学疫情防控工作指南》要求,从即日起每天对学生本人及共同居住人进行健康情况的记录。请各位家长配合学校认真做好此项工作,如实填报以下内容,确保每位学生平安健康返校。谢谢大家!
填报日期(必填)
    ____________
学生姓名(必填)
    ____________
学生体温(℃)(必填)
    ____________
今日是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状?(必填)
是(请简单描述)
共同居住人健康情况(请根据家里实际居住人数填写
共同居住人姓名
与学生关系
体温
是否有可疑症状
共同居住人姓名
与学生关系
体温
是否有可疑症状
共同居住人姓名
与学生关系
体温
是否有可疑症状
是否接触过确诊病例、无症状感染者、疑似病例。(必填)
填报人姓名(必填)
    ____________
填报人手机号码(必填)
    ____________

8题 | 被引用5次

模板修改
使用此模板创建