学生个人信息
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
家长个人信息
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
学生的期末成绩
语文 ____________
数学 ____________
英语 ____________
科学 ____________
平时独立完成作业情况：
不需要家长监督，自己独立完成
需要监督，能在当日完成
当日不能完成
对于课后作业辅导，您期望在孩子学习方面有哪些提高
缩短孩子完成作业时间
解题方法、步骤
调整孩子学习心态，激发孩子潜力
解决孩子作业拖拉散漫情况
对于课后作业辅导，您期望孩子在生活方面达到什么样的效果
规范孩子坐姿等行为习惯
自主收拾书包等个人物品
自觉遵守文明卫生的好习惯
其他
您在辅导的过程中，孩子遇到的学习问题有哪些
拖拉、分神等学习态度问题
不懂学科上的知识
书写不规范
不了解家长的讲题方法
孩子之前参加过哪种类型的课后机构
不了解，没去过
了解过，但没参加
兴趣爱好类
学科辅导类（ 语、数、英 ）
课后作业辅导类，参加过（ ）学期
请写出孩子的三个优点
1、 ____________
2、 ____________
3、 ____________
请写出孩子的三个缺点
1、 ____________
2、 ____________
3、 ____________
对于报名前所了解到的晚辅导信息，有哪些内容是吸引到您的？
1、 ____________
2、 ____________
对于报名前所了解到的晚辅导信息，您觉得有哪些内容是需要改进完善的？
1、 ____________
2、 ____________