影视学院21级疫情防控排查表

请大家按照真实情况如实填写

班级

编导2101

数媒2101

形象2101

播音2101

广播（3+2）2101

广播（中职转段）2101

动漫（中职转段）2101

姓名

____________

今日体温

____________

是否有发热或咳嗽等乏力症状

是

否

14天内是否接触过发热咳嗽人员

是

否

14天内是否有直系亲属有中高风险旅居史

是

否

所在地

省份

城市

区/县

详细地址

是否为表格中所包含地区

是

否

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