同山镇妇女社区参与需求调研问卷

亲爱的居民：

您好！我们是同山镇社工站的工作人员，为进一步了解同山镇居民的服务需求，更好地为您提供专业服务，现对您的服务需求和想法进行调查，需要您的配合，耽误您一些时间，请您如实填答。您的答案将是我们下一步开展社工服务的重要依据。调查资料所涉及的个人信息，我们将完全保密，请不要有任何顾虑。衷心感谢您的支持与配合！

您的年龄？

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您的文化程度？

（1）小学

（2）初中

（3）中专或高中

（4）大专及以上

（5）从未上学

您的子女数量？

（1）1个

（2）2个

（3）3个及以上

（4）无子女

您目前的经济来源？【多选题】

（1）工作所得

（2）务农所得

（3）配偶给予

（4）退休金所得

（5）低保等社会救助

（6）其他

您的收入情况？

（1）非常好

（2）好

（3）一般

（4）不好

（5）非常不好

您的身体状况？

（1）非常好

（2）好

（3）一般

（4）不好

（5）非常不好

您目前生活的主要忧虑是？

（1）经济困难

（2）身体欠佳

（3）家庭关系失调

（4）人际关系问题

（5）其他

您平时一般会进行哪些休闲娱乐活动？【多选题】

（1）照看小孩

（2）社区活动

（3）种植、烘焙

（4）在家看电视

（5）打牌或麻将

（6）到邻居家串门聊天

（7）其他

您所在村是否有针对妇女的、定期的活动？其活动周期/次？

____________

您对村里组织策划的活动？

（1）经常参加

（2）偶尔参加

（3）没有参加过

如果没有参加过的话，您是否有意愿参加？（请注明理由）

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您知晓同山社工站吗？

（1）知晓并了解

（2）知晓不了解

（3）不知晓不了解

您希望社工活动可以提供哪些学习机会？【多选题】

（1）妇女维权

（2）子女教育信息

（3）妇女创业就业

（4）医疗健康保障

（5）居家生活窍门

（6）其他

您希望社工举办什么样的活动？ 【多选题】

（1）健康类活动（如义诊、健康宣讲等）

（2）运动类活动（如爬山、乒乓球、羽毛球等）

（3）文娱益智类活动（如唱歌、写字、种植等）

（4）其他

您希望社工开展社区活动的时间是？

（1）工作日

（2）周末、节假日

（3）其他

您希望通过什么途径知晓社工的活动消息？

（1）微信群通知

（2）社工电话通知

（3）村委会电话通知

（4）社区张贴宣传告示

（5）其他

您愿意参加村里的志愿者服务队伍吗？

（1）非常愿意

（2）愿意

（3）无所谓

（4）不愿意

（5）非常不愿意

您对社工的各项工作有什么建议和要求？

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